Prescription médicale de transport (Formulaire 11574*05)

Cerfa 11574*05

Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.

Le formulaire contient une notice d'information n°50742#05.

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Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
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